한국상담심리교육복지학회 제출서류 목록

순번	서 류 목 록	본인제출내역	접수자확인	비 고
01	자격증 심사원서	1 부	부
02	자격증 검증원서(사진2매 부착)	1 부	부
03	최종 졸업증명서	1 부	부
04	최종 성적증명서	1 부	부
05	최종 학위기 사본	1 부	부
06	외국대학 박사학위(학술진흥재단 신고증 사본)	부	부	해당자
07	학회 이력서	1 부	부
08	이수학점 확인서	1 부	부
09	상담경력 증명서	1 부	부
10	학회가입 신청서	1 부	부
11	서류입금 영수증	1 부	부
12	기존 자격증 사본	각 1 부	부
13	학회지 논문 요약본	1 부	부
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※ 제출서류는 내역을 정확하게 기재한 후 순서대로 제출바람

2016년 11월    일

지원자	(인)
접수자	(인)
확인자	(인)

자 격 증 심 사 원 서

(사 진) 3개월 이내에 촬영한 반명함판(3cm×4cm)				신청분야		구분				1급 주수련전문가 / 1급 / 2급 / 3급								전공
						주된 상담기법
				성 명		국문							영문					한문
				주민번호												나 이	만 세
				성 별		□남 □여										국 적	대한민국
연 락 처				주 소		(우 )
				전 화		자 택										사무실
				휴대전화									E-mail
학력사항		입학일자 (년,월,일)			학위취득일자 (년,월,일)			학교명					전공명				학위명			비고
학위논문		학위별			취득년월일			논문제목												지도교수
가족사항		관 계	성 명				생년월일					직 업	관 계		성 명		생년월일			직업
수련기관		기 관 명										인턴기간					1급/2급/3급 (받은 기간)
		수련감독										전화번호
추천인	1	성 명							관 계				직 업				직 위
		주 소													전화번호
	2	성 명							관 계				직 업				직 위
		주 소													전화번호
병역		군별					계급						복무기간 (년,월,일)
		미필 또는 면제사유
본인은 한국상담심리교육복지학회의 심리상담사(1급 주수련전문가/ 1급/ 2급/ 3급)에 지원하고자 지원서를 제출합니다. 본 자격증 심사원서 및 첨부서류의 기재사항은 사실과 다름없음을 서약합니다. 2016년 월 일 지원자 : (인) 한국상담심리교육복지학회장 귀하

자 격 증 검 정 원 서

자 격 검 정 응 시 원 서						수험번호
자격증 구 분	□ 심리상담사 S급 □ 심리상담사 2급 □ 심리상담사 3급		성 명	(한글) (인)					사 진 ( 4 × 3 )
				(한자)
				(영문)
			주민등록번호
주 소	우)				연락처		Tel :
							E-mail :
학 력	대 학 교	년 월 일 대학교 과 년 전공학사(졸업/재학/수료/중퇴)
	대 학 원	년 월 일 대학교 대학원 과 전공석사(졸업/재학/수료/중퇴)
	대 학 원	년 월 일 대학교 대학원 과 전공박사(졸업/재학/수료/중퇴)
상기 본인은 한국상담심리교육복지학회 심리상담사 1급․2급․3급 자격검정에 응시하고자 원서를 제출하며 다음사항을 서약합니다. 위 기재사항은 사실과 다름이 없으며 만일 기재내용이 허위사실로 판명되었을 경우 관계규정에 의해 시험이 정지 또는 임용무효가 되거나 제재를 받아도 이의를 제기하지 않겠습니다. 년 월 일 성 명 (인) 한국상담심리교육복지학회장 귀하

- - - - - - - - - 절- - - - - - - - - - - 취- - - - - - - - - - - - -선 - - - - - - - - -

자 격 증 검 정 응 시 표				사 진 ( 4 × 3 )
수험 번호		성 명	(한글) (인)
			(한자)
			(영문)
자격증 구 분	□ 심리상담사 S급 □ 심리상담사 1급 □ 심리상담사 2급	주민등록번호

*주의: 1. 자격증 검정 응시표를 받은 후 수험번호와 아래 사진에 직인날인 여부를 확인하시기 바랍니다.

2. 시험시작 30분전까지 자격증 검정 응시표를 지참하여 입실하여 주시기 바랍니다.

한 국 상 담 심 리 교 육 복 지 학 회 장

한국상담심리교육복지학회 이력서

성명		한글				주민등록번호									사진
		한자				생년월일		년 월 일					성별
본 적			미 기 재
주 소
연락처										자택전화
전공명
학력	학 교 및 학 과 명												학 위
자 격 ‧ 면 허	년월일				종 별						자 격 ‧ 면 허	년월일		종 별
경력사항	기 간						기 관 명			직 위			담 당 과 목

1) 국내학술지 논문

저자명(전원)	역 할	제 목	구 분	게재지명	권,호	발행기관	발 표 년 월
	□제1저자 □교신저자 □공동		□등재지급 □후보지급 □기타
	□제1저자 □교신저자 □공동		□등재지급 □후보지급 □기타
	□제1저자 □교신저자 □공동		□등재지급 □후보지급 □기타
	□제1저자 □교신저자 □공동		□등재지급 □후보지급 □기타
	□제1저자 □교신저자 □공동		□등재지급 □후보지급 □기타
	□제1저자 □교신저자 □공동		□등재지급 □후보지급 □기타

2) 일반간행물

	□제1저자 □교신저자 □공동		□등재지급 □후보지급 □기타
	□제1저자 □교신저자 □공동		□등재지급 □후보지급 □기타
	□제1저자 □교신저자 □공동		□등재지급 □후보지급 □기타
	□제1저자 □교신저자 □공동		□등재지급 □후보지급 □기타
	□제1저자 □교신저자 □공동		□등재지급 □후보지급 □기타
	□제1저자 □교신저자 □공동		□등재지급 □후보지급 □기타

3) 특강

학교 및 학과	주제	년도

4)학술저서

저자명(전원)	저 서 명	출판사	발간일

5) 기타(대학논문집 등)

저자명(전원)	제 목	게재지명	권,호	발행기관	발 표 년월일

비 고	위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없음 2016년 월 일 성 명 : (인)

		이수학점 확인서
등록번호											간 사		자격관리위원장				회 장
신청인	성 명						연 락 처					전 공
	주민등록번호						출신대학 및 학과
구 분	신 청 이 수 과 목 및 강 의 경 력 증 명 서							인 정 이 수 과 목
	전공 교과목 명			이수학점		취득학점		전공 교과목 명						이수학점				취득학점
심리상담사서류검정
* 학부 및 대학원에서 이수한 교육과정 학점을 한국상담심리교육복지학회 심리상담사 자격검정을 위한 이수 표시과목관련 유사학점으로 판정하여 인정하오니 확인바랍니다. 2016년 11월 일 신청자 (인) 한국상담심리교육복지학회장 귀하

학회지 논문 요약본(별쇄본 첨부 1부)

지원자 성명	(서명)	지원급수		전 공

제 목

상담경력증명서

성 명			주민등록번호	-
구 분	상담유형		상담활동	기관명	기관직인
년 월 일 ~ 년 월 일	개 인 상 담 실시		총 사례, 회
	집 단 상 담 실시		총 집단, 시간
	심리검사	실시	총 사례
		해석	총 사례
년 월 일 ~ 년 월 일	개 인 상 담 실시		총 사례, 회
	집 단 상 담 실시		총 집단, 시간
	심리검사	실시	총 사례
		해석	총 사례
년 월 일 ~ 년 월 일	개 인 상 담 실시		총 사례, 회
	집 단 상 담 실시		총 집단, 시간
	심리검사	실시	총 사례
		해석	총 사례
( )은 위와 같은 상담 및 임상 경력이 있음을 확인합니다. 2016년 월 일 주 수련감독자: No. 이름 (자필서명) 한국상담심리교육복지학회장 귀하

(       ) 안에는 자신의 성명을 기입하세요. 그리고 직인으로 결제 맡으시기 바랍니다.

한국상담심리교육복지학회 가입 신청서

(The Association of Korean Counseling Psychology Education Welfare)

회원 구분 ( ✓ )	한국상담심리교육복지학회(AKCPES)	( )
성 명
소속 및 직위
주 소
생년월일
최종학위	대학교 원 석사/박사
현자격증
전화번호
E-mail
[정회원 가입비] 국민은행 474101-04-060655 예금주: 한국상담심리교육복지학회 정회원 가입비 30,000원